靜脈血栓栓塞癥（VTE）是創(chuàng)傷患者住院期間常見的并發(fā)癥 1-2，根據(jù)美國外科醫(yī)生創(chuàng)傷質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃（ACS-TQIP）數(shù)據(jù)顯示，住院創(chuàng)傷患者（依據(jù)簡明損傷評分 AIS，身體至少一個(gè)部位達(dá) 3 分或以上）深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的發(fā)生率分別為 1.4% 和 0.6% 3。因 DVT 和 PE 與高危創(chuàng)傷患者的患病率和死亡率增高相關(guān)，故對無禁忌癥的患者強(qiáng)烈推薦藥物預(yù)防 4-6。美國東部創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)指南建議將低分子肝素（LMWH）作為此類患者的首選藥物，然而有文獻(xiàn)指出，普通肝素（UFH）在創(chuàng)傷患者 VTE 預(yù)防中具有相同效力且成本較低 7。
近期 Benjamin N. Jacobs 等 8 在 J Trauma Acute Care Surg 雜志報(bào)道了一項(xiàng)隊(duì)列研究，數(shù)據(jù)來源于密歇根創(chuàng)傷質(zhì)量改善計(jì)劃（MTQIP），結(jié)果發(fā)現(xiàn) LMWH 在降低創(chuàng)傷患者死亡率和 VTE 事件發(fā)生率方面明顯優(yōu)于 UFH。
研究方法
分析密歇根創(chuàng)傷質(zhì)量改善計(jì)劃（MTQIP）中自 2012 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日急性創(chuàng)傷患者的隊(duì)列數(shù)據(jù)，共 23 家醫(yī)院參與了 MTQIP。
納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 ＞ 16 歲；至少符合一項(xiàng)創(chuàng)傷國際疾病分類（ICD-9-CM），代碼范圍在 800-959.9，其中不包括遲發(fā)效應(yīng)（905-909.9）、淺表損傷（910 -924.9）和異物（930-930.9）；定義為鈍傷或穿刺傷的創(chuàng)傷；計(jì)算所得的損傷嚴(yán)重度評分（ISS）≥ 5 分；僅對接受 UFH 或 LMWH 作為首劑預(yù)防 VTE 藥物的患者進(jìn)行分析。
排除標(biāo)準(zhǔn)：患者從外院未經(jīng)急診室入院；治療期間轉(zhuǎn)院；入院后 24 小時(shí)內(nèi)死亡；啟動(dòng) VTE 藥物預(yù)防時(shí)間超過 1000 小時(shí)；未使用 VTE 藥物預(yù)防或采用 UFH 或 LMWH 以外藥物作為 VTE 的預(yù)防藥物。
研究主要終點(diǎn)：風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后 VTE 發(fā)生率，包括住院期間發(fā)生的 DVT 或 PE 事件。
研究結(jié)果 根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入 18010 例創(chuàng)傷患者，其中 UFH 組 7786 人，LMWH 組 10224 人。藥物劑量方面，7207 名患者接受每日三次 5000 單位 UFH，579 名患者接受每日兩次 5000 單位 UFH；6357 名患者接受每日兩次 30 mg 依諾肝素。（LMWH），3867 名患者接受每日一次 40 mg LMWH。與 LMWH 組相比，UFH 組的總體未調(diào)整死亡率，以及 DVT、PE、VTE 的發(fā)生率更高（表 1）。
研究結(jié)果 根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入 18010 例創(chuàng)傷患者，其中 UFH 組 7786 人，LMWH 組 10224 人。藥物劑量方面，7207 名患者接受每日三次 5000 單位 UFH，579 名患者接受每日兩次 5000 單位 UFH；6357 名患者接受每日兩次 30 mg 依諾肝素。（LMWH），3867 名患者接受每日一次 40 mg LMWH。與 LMWH 組相比，UFH 組的總體未調(diào)整死亡率，以及 DVT、PE、VTE 的發(fā)生率更高（表 1）。
表 1 LMWH 組和 UFH 組未調(diào)整死亡率及 DVT、PE、VTE 發(fā)生率
根據(jù)患者因素以及 UFH 和 LMWH 組之間特征的差異進(jìn)行校正后，對比 UFH 組，LMWH 明顯降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)、VTE 事件、PE 事件和 DVT 事件（表 2）。以 ISS 評分對患者的創(chuàng)傷程度進(jìn)行分層分析，發(fā)現(xiàn) LMWH 對于創(chuàng)傷程度較輕的患者降低 VTE 事件風(fēng)險(xiǎn)作用更為明顯（ISS 5-15，OR ＝ 0.70，P ＝ 0.047；ISS 16-24，OR ＝ 0.46，P<0.001）（表 2）。
表 2 LMWH 相對于 UFH，調(diào)整后 VTE、PE、DVT、死亡率的優(yōu)勢比
關(guān)于藥物的使用劑量，研究將 LMWH 不同給藥方案（30 mg 每日兩次和 40 mg 每日一次）與 UFH 5000 單位每日三次進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，與 UFH 相比，LMWH 給藥方案可降低 VTE、PE 和死亡率。在預(yù)防 DVT 方面，LMWH 40 mg 每日一次優(yōu)于 UFH，但 LMWH 30 mg 每日兩次與 UFH 無差異。LMWH 給藥方案 40 mg 每日一次與 30 mg 每日兩次相比，降低了 VTE（OR = 0.6，P = 0.03）和 DVT 的發(fā)生率（OR = 0.6，P = 0.04），而在 PE 和死亡率方面沒有差異。
討論
綜上，該研究發(fā)現(xiàn) LMWH 在降低創(chuàng)傷患者死亡率和 VTE 事件發(fā)生率方面優(yōu)于 UFH。實(shí)際上，密歇根大學(xué)成人創(chuàng)傷服務(wù)部門已經(jīng)制定了一項(xiàng)強(qiáng)調(diào)優(yōu)先使用 LMWH 預(yù)防 VTE 的改進(jìn)計(jì)劃。 在計(jì)劃實(shí)施后，LMWH 的使用率從 24% 增加到 68%，VTE 的發(fā)生率從 6.1%（n = 36 / 年）下降到 1.7%（n = 8 / 年）。
目前尚無對 UFH 和 LMWH 在創(chuàng)傷患者預(yù)防 VTE 方面進(jìn)行直接比較的前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)，因此該大型隊(duì)列研究的結(jié)果具有重要的指導(dǎo)意義。LMWH 應(yīng)成為住院創(chuàng)傷患者首選的 VTE 預(yù)防藥物，40 mg 每日一次的給藥方案可能優(yōu)于 30 mg 每日兩次，但需要更多證據(jù)支持。
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