其實，早在COVID-19大流行初期，國內醫(yī)生就已經注意到彌散性血管內凝血的問題。3月，由中國心血管協(xié)會和美國心臟病學會共同主辦的網絡研討會公布了COVID-19患者尸體解剖結果，顯示不僅肺部，包括心臟、肝臟和腎臟都有血栓。入院時D-二聚體的升高與武漢市COVID-19患者更高的住院死亡率相關。

來自北卡羅來納大學的Stephan Moll博士表示，COVID-19與血栓形成密切相關，包括大血管血栓、深靜脈血栓形成/肺栓塞，以及動脈事件或微血管血栓形成等。在美國，即使接受了預防性抗凝治療，住院患者仍然經常會出現血栓形成。

Stephan Moll博士認為，即使患者沒有既往血栓發(fā)生，也應考慮全劑量抗凝治療，以防肺部或腎臟的微血管血栓形成導致肺衰竭、腎衰竭甚至死亡。但哥倫比亞大學歐文分校心臟導管實驗室主任Ajay Kirtane博士則認為，在不清楚血栓事件真正發(fā)生率的情況下，采用全劑量或部分劑量藥物進行經驗性抗凝治療，仍存在爭議。

COVID-19患者的抗凝治療

多個學會發(fā)布了實踐指南，對抗凝治療策略進行了推薦。國際血栓與止血學會建議，所有住院的COVID-19患者，即使不在重癥監(jiān)護病房，也應接受預防劑量的低分子量肝素治療，除外有禁忌證的患者（存在活動性出血且血小板計數<25×109 /L）。英國指南還呼吁所有高?；颊叨紤M行靜脈血栓栓塞的預防，對于突發(fā)氧合惡化、呼吸窘迫和血壓降低的患者應考慮肺栓塞的預防。指南建議使用低分子量肝素而不是口服抗凝藥進行治療，即使通常服用直接口服抗凝藥或維生素K拮抗劑的患者也應更換藥物。

杜克大學衛(wèi)生系統(tǒng)心血管危重監(jiān)護主任Jason Katz博士指出，多個醫(yī)療機構正在考慮開始系統(tǒng)抗凝治療的臨界值，如D-二聚體> 1500 ng/mL和纖維蛋白原>800 mg/mL。但鑒于證據量很小，Jason Katz博士認為，個性化處理病例更合理。

炎癥在COVID-19的疾病發(fā)展中具有重要作用，普通肝素具有抗炎作用，理論上應優(yōu)先考慮，而低分子肝素的抗炎作用較小，直接口服抗凝藥則更少。此外，普通肝素還具有一個優(yōu)勢，即如果發(fā)生出血，可以迅速停藥。

但在紐約市的Montefiore等多家醫(yī)療中心都選擇了直接口服抗凝藥進行治療，原因是不希望護士每天兩次或三次進入病人房間給予普通肝素或調整靜脈內普通肝素，給予患者口服抗凝藥要更容易。

COVID-19導致凝血的機制有待探索

埃默里大學醫(yī)學院傳染病學Carlos del Rio博士在前幾日召開的美國傳染病學會主辦的媒體簡報會上，特別討論了COVID-19感染導致高凝狀態(tài)的問題，但其發(fā)生機制目前尚不清楚。

中國醫(yī)學科學院呼吸病學研究院、中日友好醫(yī)院曹彬教授指出，該機制可能與內皮損傷有關。導致COVID-19疾病的SARS-CoV-2病毒通過血管緊張素轉化酶2（ACE2）受體進入細胞，這些受體最常見于肺泡上皮細胞，其次是內皮細胞。當病毒與這些細胞結合時，可能會損害血管，特別是小血管的微循環(huán)，從而刺激血小板聚集。

對此，中國人民解放軍總醫(yī)院陳韻岱教授補充，尸體解剖也顯示出心臟的炎性改變，伴有細微的間質單核細胞炎性浸潤，但沒有病毒包涵體。其他可能的心肌損傷機制還包括缺氧引起的心肌損傷、心肌微血管損傷和全身炎癥反應綜合征。