其實(shí)，早在COVID-19大流行初期，國(guó)內(nèi)醫(yī)生就已經(jīng)注意到彌散性血管內(nèi)凝血的問(wèn)題。3月，由中國(guó)心血管協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)共同主辦的網(wǎng)絡(luò)研討會(huì)公布了COVID-19患者尸體解剖結(jié)果，顯示不僅肺部，包括心臟、肝臟和腎臟都有血栓。入院時(shí)D-二聚體的升高與武漢市COVID-19患者更高的住院死亡率相關(guān)。

來(lái)自北卡羅來(lái)納大學(xué)的Stephan Moll博士表示，COVID-19與血栓形成密切相關(guān)，包括大血管血栓、深靜脈血栓形成/肺栓塞，以及動(dòng)脈事件或微血管血栓形成等。在美國(guó)，即使接受了預(yù)防性抗凝治療，住院患者仍然經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)血栓形成。

Stephan Moll博士認(rèn)為，即使患者沒(méi)有既往血栓發(fā)生，也應(yīng)考慮全劑量抗凝治療，以防肺部或腎臟的微血管血栓形成導(dǎo)致肺衰竭、腎衰竭甚至死亡。但哥倫比亞大學(xué)歐文分校心臟導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室主任Ajay Kirtane博士則認(rèn)為，在不清楚血栓事件真正發(fā)生率的情況下，采用全劑量或部分劑量藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗凝治療，仍存在爭(zhēng)議。

COVID-19患者的抗凝治療

多個(gè)學(xué)會(huì)發(fā)布了實(shí)踐指南，對(duì)抗凝治療策略進(jìn)行了推薦。國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)建議，所有住院的COVID-19患者，即使不在重癥監(jiān)護(hù)病房，也應(yīng)接受預(yù)防劑量的低分子量肝素治療，除外有禁忌證的患者（存在活動(dòng)性出血且血小板計(jì)數(shù)<25×109 /L）。英國(guó)指南還呼吁所有高危患者都應(yīng)進(jìn)行靜脈血栓栓塞的預(yù)防，對(duì)于突發(fā)氧合惡化、呼吸窘迫和血壓降低的患者應(yīng)考慮肺栓塞的預(yù)防。指南建議使用低分子量肝素而不是口服抗凝藥進(jìn)行治療，即使通常服用直接口服抗凝藥或維生素K拮抗劑的患者也應(yīng)更換藥物。

杜克大學(xué)衛(wèi)生系統(tǒng)心血管危重監(jiān)護(hù)主任Jason Katz博士指出，多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在考慮開(kāi)始系統(tǒng)抗凝治療的臨界值，如D-二聚體> 1500 ng/mL和纖維蛋白原>800 mg/mL。但鑒于證據(jù)量很小，Jason Katz博士認(rèn)為，個(gè)性化處理病例更合理。

炎癥在COVID-19的疾病發(fā)展中具有重要作用，普通肝素具有抗炎作用，理論上應(yīng)優(yōu)先考慮，而低分子肝素的抗炎作用較小，直接口服抗凝藥則更少。此外，普通肝素還具有一個(gè)優(yōu)勢(shì)，即如果發(fā)生出血，可以迅速停藥。

但在紐約市的Montefiore等多家醫(yī)療中心都選擇了直接口服抗凝藥進(jìn)行治療，原因是不希望護(hù)士每天兩次或三次進(jìn)入病人房間給予普通肝素或調(diào)整靜脈內(nèi)普通肝素，給予患者口服抗凝藥要更容易。

COVID-19導(dǎo)致凝血的機(jī)制有待探索

埃默里大學(xué)醫(yī)學(xué)院傳染病學(xué)Carlos del Rio博士在前幾日召開(kāi)的美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)主辦的媒體簡(jiǎn)報(bào)會(huì)上，特別討論了COVID-19感染導(dǎo)致高凝狀態(tài)的問(wèn)題，但其發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院呼吸病學(xué)研究院、中日友好醫(yī)院曹彬教授指出，該機(jī)制可能與內(nèi)皮損傷有關(guān)。導(dǎo)致COVID-19疾病的SARS-CoV-2病毒通過(guò)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）受體進(jìn)入細(xì)胞，這些受體最常見(jiàn)于肺泡上皮細(xì)胞，其次是內(nèi)皮細(xì)胞。當(dāng)病毒與這些細(xì)胞結(jié)合時(shí)，可能會(huì)損害血管，特別是小血管的微循環(huán)，從而刺激血小板聚集。

對(duì)此，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院陳韻岱教授補(bǔ)充，尸體解剖也顯示出心臟的炎性改變，伴有細(xì)微的間質(zhì)單核細(xì)胞炎性浸潤(rùn)，但沒(méi)有病毒包涵體。其他可能的心肌損傷機(jī)制還包括缺氧引起的心肌損傷、心肌微血管損傷和全身炎癥反應(yīng)綜合征。