肝素作為抗栓戰(zhàn)場上的的主力戰(zhàn)將，其地位經(jīng)久不衰、不容撼動，它的出現(xiàn)如同許多偉大發(fā)明一樣具有傳奇色彩。
1916 年在約翰霍普金斯醫(yī)院工作的二年級醫(yī)學生 Jay Mclean 在實驗過程中發(fā)現(xiàn)儲存很久的肝臟提取物不但不凝，反而能夠阻止血液凝固，其導師 W.H.Howell 經(jīng)反復論證肝臟提取物是一種強烈的抗凝物質(zhì)，因為從肝臟提出來的所以稱之為「肝素」。
由于早期肝素價格昂貴，提取量少，所以沒有廣泛應用，直到 1937 年加拿大人查理發(fā)現(xiàn)肺臟的肝素比肝臟還要多，而且從牛肺組織中進行純化，從此才有了大規(guī)模的肝素生產(chǎn)。
1938 年研究者進行了第一項肝素預防深靜脈血栓形成（DVT）臨床試驗，大獲成功。從此被發(fā)現(xiàn) 20 多年的肝素，一戰(zhàn)封神，開始廣泛應用至今。在臨床上肝素廣泛應用于防治血栓栓塞性疾病、彌漫性血管內(nèi)凝血的早期治療及體外抗凝。今天和大家重點聊一下肝素在急性心肌梗死中的應用。
目前中國人群心肌梗死的死亡率、病死率及致殘率居高不下，但治療效果卻并不理想。許多專家學者經(jīng)過多年觀察發(fā)現(xiàn)，決定心梗不良事件下降拐點的因素可能不在于 PCI，而是在于心梗接診后的規(guī)范化治療，以及后期的康復治療。而在規(guī)范化治療中，肝素的早期使用尤為重要，但目前情況是大多數(shù)醫(yī)院特別是基層醫(yī)院對肝素的早期應用存在誤區(qū)或有所忽視。
救治急性心梗只重視抗血小板而忽視抗凝
接診急性心肌梗死患者后，立刻給予阿司匹林 300 mg、氯吡格雷 300 mg 服用」可能是很多醫(yī)學生熟記于心的指令，但是大家可能忽視了：肝素化治療與抗血小板同等重要，甚至應更早給予。
目前指南要求在接診急性心肌梗死患者后應在 10 分鐘內(nèi)肝素化治療。其原因為 STEMI 是在冠狀動脈斑塊破裂基礎上繼發(fā)的凝血級聯(lián)反應，不斷使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，網(wǎng)羅紅細胞形成紅血栓，導致血栓長度增加，其結(jié)果對溶栓再通與介入開通均造成不利影響，因此，STEMI 早期患者血栓傾向的控制是治療的關鍵。
血栓形成過程中凝血活酶（Ⅱa 因子）發(fā)揮了關鍵作用，而普通肝素對凝血酶具有很強的抑制作用，即刻起效，能夠快速、有效地阻斷凝血的級聯(lián)反應，可迅即阻止血栓的發(fā)生發(fā)展，有利于血管再通或再灌注。就好比去救一場森林大火，首先做的并不是撲滅火本身，而是把起火周圍的樹木、易燃事物清理干凈，使起火的森林不至于在我們救火的同時繼續(xù)蔓延，也就是我們應該先控制火的燃燒面積，然后再逐步滅火。
推薦普通肝素而非低分子肝素
據(jù)調(diào)查，現(xiàn)階段我國 STEMI 救治過程中肝素應用嚴重不足，低分子肝素應用卻占到 92.7%。對于急性 STEMI 患者而言，普通肝素即可迅速解除其高凝狀態(tài)，而且其治療成本很低。目前多個指南均主張急性心肌梗死應應用普通肝素而不能以低分子肝素代替?，F(xiàn)將普通肝素及低分子肝素對比如下：
普通肝素在急性心肌梗死中的應用
目前指南要求確診 STEMI 后應即刻靜脈注射普通肝素，5000 U（60 ～ 80 U/kg），繼以 12 U/（kg?h）靜脈滴注，溶栓及溶栓后應監(jiān)測 APTT 或 ACT 至對照值的 1.5～2.0 倍（APTT 為 50～70 秒），通常需維持 48 小時左右。
需強調(diào)的是，在 STEMI 早期救治中，應首選普通肝素，通常不以低分子肝素代替。
需強調(diào)的是，在 STEMI 早期救治中，應首選普通肝素，通常不以低分子肝素代替。
不良反應
目前肝素的不良反應主要集中在肝素導致的出血并發(fā)癥和肝素誘導的血小板減少癥（HIT）。急性心肌梗死患者初期血液處于高凝狀態(tài)，早期的肝素化出血風險并不大，監(jiān)測 APTT/ACT，使 APTT/ACT 控制在基礎值的 1.5～2 倍，可降低出血發(fā)生率。
HIT 發(fā)生率約 1%，且常與所用肝素劑量相關，多在停藥后逐漸恢復正常。對于急性心肌梗死患者短期應用肝素，出現(xiàn) HIT 幾率比較小。也可以對患者做出血風險評估，出血風險大的可以酌情減少肝素的使用量。
總之，肝素在抗栓治療中有著較多的循證醫(yī)學證據(jù)，被歐美及中國多家指南強烈推薦應用，值得臨床醫(yī)生給予更多關注。
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